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Rad. 966 Consulta

 

 

 

 

 

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INIMPUTABLE - Concepto / INIMPUTABLE - Tratamiento Penal / MEDIDAS DE SEGURIDAD - Inimputable

El art. 31 del Código Penal define como inimputables a quienes en el momento de ejecutar el hecho punible no estén en condiciones de comprender su ilicitud o de determinarse de acuerdo con esa comprensión por inmadurez psicológica o trastorno mental; el art. 33 subsiguiente dispone que a los inimputables se les aplican las medidas de seguridad previstas en el mismo código ya que sus actos carecen de elemento psicológico necesario para estructurar el delito y, en consecuencia no se les puede imponer la pena prevista para el hecho punible sino medidas de seguridad, las cuales según el art. 93 pueden consistir en: La internación en establecimiento psiquiátrico o clínica adecuada. La internación en casa de estudio o de trabajo, y La libertad vigilada.                                  

Autorizada la publicación con oficio No. 075 de 29 de mayo de 1997.

INIMPUTABLE MENOR DE EDAD - Ubicación institucional del menor / RECLUSION DE MENORES EN CARCELES - Improcedencia

Tanto en el caso de menores (12 a 18 años) que hayan sido detenidos como los que resulten comprometidos en asuntos cuya consecuencia de lugar a aplicación de medidas que deban cumplirse en establecimientos, el menor quedará a cargo del juez en forma inmediata y podrá disponer su envío a un "centro de recepción o establecimiento similar donde esté separado de los infractores mayores de edad" (art. 170 decreto 2737 de 1989). Está prohibida la conducción de menores inimputables con esposas o amarrados o por cualquier otro medio que atente contra la dignidad (art. 172, ibídem); lo anterior sin perjuicio de advertir un régimen distinto para los menores de 12 años a quienes el juez remitirá

"inmediatamente al juez de familia para lo de su competencia" (art. 180 parágrafo). Debe analizarse la expresa prohibición prevista en la ley 65 de 1993 para recluir menores en cárceles. Esta es precisamente la norma que permite en caso de necesidad ubicar al menor infractor en institución cerrada en aplicación de disposiciones previstas en el Código del Menor; agrega la ley que si no existiere el centro especializado con carácter cerrado, entonces, "podrá ser internado en anexo o pabellón especial organizado para este efecto, en un establecimiento de reclusión" (art. 30). El precepto dispone además, que éstos anexos o pabellones tendrán régimen especial "ajustado a las normas internacionales sobre menores, al art. 14 de la Constitución Política y a las del Código del Menor. En general, la consecuencia de la ubicación está prevista en el art. 108 del Código del Menor y se cumple en institución pública con régimen abierto, semicerrado o cerrado, según el caso. Sin embargo, esta norma no es compatible con la que ordena el juez disponer la conducción del menor "a un centro especializado de menores que ofrezca las debidas seguridades" (art. 183); en el evento de no existir tal centro, el parágrafo de la norma citada dispone que los menores en el caso de delitos de competencia de los jueces regionales, excepcionalmente deberán permanecer en un sitio seguro e independiente de los de detención para mayores de edad y estos sitios son precisamente las cárceles.

INIMPUTABLE ADULTO - Establecimientos de rehabilitación / PABELLONES SIQUIATRICOS - Desaparecimiento / SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Funciones / TRATAMIENTO SIQUIATRICO DE INIMPUTABLES - Plazo / SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Antecedentes

La ley 65 de 1993 dispuso que durante el plazo concedido deben desaparecer los anexos a pabellones siquiátricos de las cárceles cuyas funciones se irán trasladando al Sistema Nacional de Salud y con igual sentido autorizó al Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario -INPEC- para organizar una dependencia especializada que administre los establecimientos de rehabilitación y pabellones siquiátricos y para contratar con entes especializados del Sistema Nacional de Salud el tratamiento de los inimputables.

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL - Prestación del servicio de salud / ASIGNACION DE COMPETENCIAS Y RECURSOS Sistema de seguridad social en salud / SISTEMA NACIONAL DE SALUD - Vigencia / SITUADO FISCAL - Descentralización del sistema de salud / PARTICIPACION DE LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD - Situado fiscal

La ley 60 de 1993 otorgó a los municipios competencia para realizar acciones de fomento en la salud, prevención de la enfermedad, financiación en la prestación de servicios para tratamientos de rehabilitación, tanto en los servicios en el primer nivel de atención como los de segundo y tercer nivel con cargo a los recursos del situado fiscal; les atribuyó además la responsabilidad de realizar la construcción, ampliación, remodelación, dotación y mantenimiento de las instituciones a cargo del municipio; las inversiones en dotación básica, la construcción y mantenimiento integral de los centros de bienestar para ancianos. La ley 60 de 1993 señaló el proceso para que los departamentos y municipios asumieran la responsabilidad en la prestación de los servicios de salud con cargo a las transferencias de la Nación y a sus propios recursos y en consecuencia el sistema fue descentralizado, siendo del cargo de la Nación las políticas generales, el control y la vigilancia en el cumplimiento de la función y el suministro de los recursos necesarios para su cumplimiento. En materia de distribución y cumplimiento de actividades para la prestación de servicios de salud, la propia ley 100 en su art. 152, mantiene las disposiciones de las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993; de manera que la configuración del sistema de seguridad social actual conserva la distribución de competencias y la previsión de recursos establecidos en ellas. La ley 100 de 1993, en desarrollo de los arts. 48 y 49 de la Constitución prevé la participación de entidades públicas y privadas de diferente naturaleza, como las Empresas Promotoras de Salud EPS y las Instituciones prestadoras de Salud IPS. cuya organización y funcionamiento ha sido definido por la propia ley y sus reglamentaciones (art. 154). la ley 10 de 1990, no desapareció completamente (con excepción de los arts. 40. 44 a 47, 50 y 52, referentes a aspectos fiscales, tarifarios y disciplinarios los cuales fueron derogados expresamente), y con la vigencia de la ley 100 de 1993 que reafirmó específicamente la aplicación de las disposiciones legales relacionadas con el sistema y los servicios de salud, y además con lo previsto en la ley 60 de 1993, debe concluirse que es el Gobierno Nacional con la coordinación del Ministerio de Salud a quien corresponde incorporar al nuevo sistema de seguridad social la atención de los inimputables, en efecto, con el concurso de las entidades territoriales el sistema asumirá las responsabilidades que la ley 65 de 1993 precisa a cargo del sector salud.

ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS PARA LA ATENCION A LOS INIMPUTABLES - Sistema de seguridad social en salud

En concordancia con la ley 100 de 1993, art. 152, corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud cumplir el objeto de regular este servicio público esencial a la población "en todos los niveles" para que reciba sus beneficios; a partir de este principio general y en concordancia con lo expuesto, el nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud, remplazó el anterior Sistema General de Salud. La ley orgánica que rige al Sistema General de Salud no previó la atención de los inimputables; en este aspecto debe reiterarse que la ley 100 de 1993 dispone también a la aplicación de la ley 10 de 1990 (Sistema Nacional de Salud); sin embargo este asunto por disposición del legislador (art. 24, ley 65 de 1993) es propio del Sistema General de Seguridad Social que tiene a su cargo cobertura de Salud en Colombia, lo cual cubre a todos sus habitantes y se ejecuta a través de los entes territoriales respectivos (ley 60 de 1993, art. 5o., parágrafo 1o.; art. 6o., inc. 7o.; art. 9o., parágrafo 4o.1). Con el propósito de que la cobertura en salud sea general y completa, el parágrafo del art. 5o. de la ley 60 de 1993 dispuso que la Nación cediera a título gratuito a los departamentos, distritos y municipios los bienes de su propiedad que venían siendo dedicados a tales servicios, con lo cual confirma la voluntad del legislador de que la nueva organización asuma integralmente la atención de la salud en todos los aspectos estatal y privado de prevención y atención médica.

INIMPUTABLES - Atención / TRANSITO DE LEGISLACION / PABELLONES SIQUIATRICOS - Desaparecimiento / SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL - Funciones / ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS - Tratamiento médico especializado a inimputables / INPEC - Funciones

El Sistema General de Seguridad Social en Salud vigente absorbió todos y cada uno de los aspectos de salud de los colombianos; sin embargo como la ley 65 de 1993 es posterior a la ley 10 de 1990 y a la 60 de 1993 y de otro lado, en la ley 100 de 1993 no se advierte sobre la atención a los inimputables, con la interpretación sistemática de las disposiciones vigentes aplicables corresponde advertir por parte de la Sala que estas personas se encuentran en el tránsito entre la orden del legislador de desaparecer los pabellones siquiátricos a cargo del sistema carcelario y la obligación por parte del sector salud de asumir en establecimientos especializados la atención de los inimputables, a fin de someterlos bajo su cuidado y con el suministro de tratamiento médico especializado. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, específicamente la Nación tiene la responsabilidad de proveer, con el concurso de las entidades territoriales, las instalaciones, los medios humanos y el suministro de materiales para la atención y tratamiento de los inimputables. Mientras se produce la incorporación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el manejo de los inimputables (a medida que vayan desapareciendo los anexos o pabellones siquiátricos de las cárceles) es obligación del INPEC quien asume los costos y organiza esta actividad. La ley autoriza para contratar con entidades especializadas del Sistema General de Seguridad Social en Salud el tratamiento de los inimputables, con cargo a su presupuesto.

C O N S E J O  D E   E S T A D O

  SALA DE CONSULTA Y SERVICIO CIVIL

MAGISTRADO PONENTE: LUIS CAMILO OSORIO I.

Santafé de Bogotá, D.C., abril veinticinco de mil novecientos noventa y siete.

Ref: Radicación 966

Inimputables. Eliminación de los anexos o pabellones siquiátricos de los establecimientos carcelarios. Entidad a cargo (art. 24 de la ley 65 de 1993).

El Ministro de Justicia y del Derecho formula a la Sala la siguiente consulta:

"1.Antecedentes.

El artículo 94 del decreto 100 de 1980, por el cual se expidió el Código Penal vigente, establece que las medidas de seguridad se deben aplicar a los inimputables responsables de la comisión de un delito. Como tales se considera a aquéllos que, conforme al artículo 31 del C.P., no están en capacidad de comprender la ilicitud de su acto o, comprendiéndolo, no pueden determinarse de acuerdo con esa comprensión.

Como quiera que el tratamiento no puede ser igual para los imputables, el Código Penal prevé que a los primeros se les aplique penas aflictivas de la libertad, con un mínimo y un máximo determinados, en tanto que a los segundos se les somete a medida de seguridad, tendiente a su curación, con un mínimo de dos años y un máximo indeterminado, dado que depende del progreso en la curación del enfermo mental (art. 91 C.P.).

No obstante, la comprensión tradicional del artículo 91 del C.P., varió con la decisión de constitucionalidad C-176 de 1993, en la que se determinó que los topes para la duración de las medidas de seguridad son inconstitucionales: en cuanto al máximo de duración indeterminado, en atención a que la Carta Política prohibe las penas perpetuas y, en cuanto al mínimo de dos años, porque desconoce la función curativa de la misma.

Esta jurisprudencia reitera la vertida en el fallo de tutela 401 de 1992, en el que se reconocía el deber de protección que tiene el Estado con estas personas discapacitadas.

A lo anterior debe agregarse que el art. 24 de la ley 65 de 1993 dispuso la eliminación de los pabellones siquiátricos anexos a las cárceles y penitenciarias, ordenando que, en su lugar, se orientara la ejecución de la medida de seguridad en materia asistencial, por lo cual, en un período no superior a cinco años, los inimputables a cargo del Instituto nacional Penitenciario y Carcelario INPEC deberán pasar a cargo del Instituto Nacional de Salud.

Para tal fin se coordinó con el Ministerio de Salud, entidad encargada del sector salud en el Gobierno Nacional, pero no ha sido posible dar cumplimiento a lo dispuesto en el citado  art. 24, pues se aduce que la ley 100 de 1993 eliminó el Sistema Nacional de Salud y que ello genera un vacío normativo que hace inaplicable lo dispuesto por la ley 65 de 1995.

Es opinión del Ministerio de Justicia y del Derecho que la interpretación de las leyes debe hacerse del modo más razonable posible y que frente a los aparentes vacíos normativos debe acudirse a la finalidad de la ley, para determinar su verdadero ámbito de aplicación. Con base en tales presupuestos, considera este Ministerio que la especialidad de la ley 65 de 1993 impone la vigencia efectiva del citado artículo 24, sin que sea de recibo argumentar su derogatoria tácita por la ley 100 de 1993, en atención a que ésta se ocupa de una materia diferente a la tratada en el Estatuto Penitenciario.

2.Se consulta.

La consulta del Ministerio de Justicia y del derecho apunta, entonces, a resolver los siguientes interrogantes:

1.¿Cuál es el alcance del artículo 24 de la ley 65 de 1993?.

2.¿La ley 100 de 1993 puede considerarse derogatoria de la citada ley 65?.

3.¿Con la expedición de la ley 100 de 1993 desapareció el Sistema Nacional de Salud?.

4.Si la anterior respuesta es afirmativa, ¿cuál entidad se hace cargo de las funciones que eran competencia del Sistema Nacional de Salud?.

5.¿Cuál es la entidad competente para hacerse cargo del sostenimiento, alimentación y tratamiento siquiátrico de los inimputables, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 24 de la ley 65 de 1993?".

La Sala considera.

Antecedentes constitucionales.

La Constitución Política en los artículos 13 y 47 impone al Estado el deber de proteger con especial atención a las personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta frente al conglomerado social; así mismo estatuye la obligación de adelantar políticas de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psiquicos.

La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, se presta por entidades públicas o privadas, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, tiene como principios a los que debe sujetarse la eficiencia, la universalidad y la solidaridad; todos los habitantes tienen derecho irrenunciable a la seguridad social (art. 48, ibídem); la misma norma superior dispone que no se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de seguridad social para fines diferentes a ella. Así mismo determina que la atención de la salud (y el saneamiento ambiental)son servicios públicos a cargo del Estado (art. 49, ibídem); la norma agrega que "al Estado le corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud y así mismo establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley", agrega que se prestará en forma descentralizada y por niveles de atención.

Finalmente deben destacarse los artículos  356 y 357 que atribuyen a la ley, por iniciativa del Gobierno, la asignación de los servicios a cargo de la Nación y de las entidades territoriales y en su texto ordena determinar el situado fiscal y dispone entre otros destinos el de la salud, con especial atención a los niños.

Así mismo se determina por la ley participación de los municipios en los ingresos corrientes de la Nación para ser destinados en "inversión social" en cuyo beneficio le corresponde el 25% al sector salud.

Estas disposiciones superiores se cumplen particularmente con la expedición de la ley 60 de 1993 que adelante se analizará por ser pertinente al tema.

Tratamiento penal de los inimputables.

El artículo 31 del Código Penal define como inimputables  a quienes en el momento de ejecutar el hecho punible no estén en condiciones de comprender su ilicitud o de determinarse de acuerdo con esa comprensión por inmadurez psicológica o trastorno mental; el artículo 33 subsiguiente dispone que a los inimputables se les aplican las medidas de seguridad previstas en el mismo código ya que sus actos carecen del elemento psicológico necesario  para estructurar el delito y, en consecuencia no se les puede imponer la pena prevista para el hecho punible sino medidas de seguridad, las cuales según el artículo 93 pueden consistir en :

-La internación en establecimiento psiquiátrico o clínica adecuada.

-La internación en casa de estudio o de trabajo, y

-La libertad vigilada.

Desde luego la cuestión tiene connotaciones importantes desde el punto de vista de los distintos momentos en que se analiza la situación del inimputable. En efecto, pueden darse varias situaciones: un reconocimiento judicial de su condición de inimputabilidad o sea la declaración por autoridad competente con fundamento en un diagnóstico medico que ordene el internamiento, es una circunstancia clara; o que no se haya producido esa declaración.

Situación jurídica de los menores.

En relación con los menores de edad el Código del Menor, decreto 2737 de 1989, dispone:

"Art. 165 Para todos los efectos, se considera penalmente inimputable el menor de 18 años".

Así mismo, el Código del Menor señala en el artículo 204 las medidas aplicables a estos infractores con el siguiente enunciado:

"Establecida plenamente la infracción el juez competente podrá aplicar una o varias de las siguientes medidas , procurando, en cuanto fuere posible, que estas se cumplan en el medio familiar , o dentro de la jurisdicción a la cual pertenece el menor y con carácter eminentemente pedagógico.

1.Amonestación al menor y a las personas de quienes dependa.

2.Imposición de reglas de conducta.

3.Libertad asistida.

4.Ubicación institucional.

5.Cualquier otra medida que contribuya a la rehabilitación del menor.

En concordancia con lo anterior, los artículos 165 a 169 del estatuto del menor, señalan la competencia disponiendo que  de las infracciones cometidas por los menores de 12 años el infractor será asistido durante el proceso por los defensores de familia, a cuyas ordenes quedará; también asumen las contravenciones de los menores entre los 12 años a 18 años, por la comisión de delitos, en tales eventos son competentes los jueces de menores, o promiscuos de familia, funcionarios a quienes debe apoyárseles con la colaboración de un equipo interdisciplinario, en las diligencias que orientan al juez sobre la medida más conveniente para el menor.

Ubicación institucional del menor.

Tanto en el caso de los menores (12 a 18 años)que hayan sido detenidos como los que resulten comprometidos en asuntos cuya consecuencia dé lugar a aplicación de medidas que deban cumplirse en establecimientos , el menor quedará a cargo del juez en forma inmediata y podrá disponer su envío a un "centro de recepción o establecimiento similar donde esté separado de los infractores mayores de edad" (art. 170,decreto 2737/89).

Está prohibida la conducción de menores inimputables con esposas o amarrados o por cualquier otro medio que atente contra la dignidad  (art. 172, ibídem); lo anterior sin perjuicio de advertir un régimen distinto para los menores  de 12 años a quienes el juez remitirá "inmediatamente al juez de familia para lo de su competencia" (art. 180, parágrafo).  

El régimen especial está previsto en el artículo 209 del Código del Menor, allí se establece que el menor  debe ubicarse en una institución de carácter cerrado en los siguientes casos: cuando el hecho ilícito se cometa mediante grave amenaza o violencia a las personas, cuando se presente reincidencia en la infracción de la ley penal, o en el evento de incumplimiento injustificado de la medida anteriormente impuesta.

En los casos donde se prevea medida de reclusión en una institución de carácter cerrado, es obligación ubicar al menor en establecimientos especializados organizados para tales propósitos teniendo en cuenta la edad, la madurez psicológica y los demás factores que garanticen la efectividad de la medida para lograr su fin correctivo y de readaptación.

Cuando se trate de menores con deficiencias físicas, sensoriales o mentales o adictos a sustancias que producen dependencia , los organismos que se utilicen para la ubicación cerrada reunirán las condiciones de especialización que la situación requiera.

Debe analizarse la expresa prohibición  prevista en la ley 65/93 para recluír menores en cárceles. Esta es precisamente la norma que permite en caso de necesidad ubicar al menor infractor en institución cerrada en aplicación de disposiciones  previstas en el Código del Menor; agrega la ley que si no existiere el centro especializado con carácter cerrado, entonces, "podrá ser internado en anexo o pabellón especial organizado para este efecto, en un establecimiento de reclusión" (art. 30). El precepto dispone además, que estos anexos o pabellones tendrán régimen especial "ajustado a las normas internacionales sobre menores, al artículo 14 de la Constitución Política y a las del Código del Menor".

En general, la consecuencia de la ubicación está prevista en el artículo 108 del Código del Menor y se cumple en institución pública con régimen abierto, semicerrado o cerrado, según el caso.

Sin embargo, esta norma no es compatible con la que ordena al juez disponer la conducción del menor "a un centro especializado de menores que ofrezca las debidas seguridades" (art. 183); en el evento de no existir tal centro, el parágrafo de la norma citada dispone que los menores en el caso de delitos de competencia de los jueces regionales, excepcionalmente deberán permanecer en un sitio seguro e independiente de los de detención para mayores de edad y estos sitios son precisamente las cárceles.

La Sala no puede dejar de observar la gravedad que encierra la determinación del legislador al haber  variado la edad de 16 a 18, la cual extiende el régimen del tratamiento para inimputables a esta franja de jóvenes donde es manifiesta la reiteración de infracciones penales.

En todo caso la disposición anterior debe entenderse en concordancia con la que ordena que los sitios descritos corresponden a los adaptados por las entidades territoriales (departamentos y municipios) con la asesoría y el apoyo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF- (art. 188, parágrafo) y art. 30, último inciso ley 65/93.

Los inimputables adultos.

La ley 65 de 1993 en su artículo 24 indica la forma como deben recluirse los inimputables adultos señalando para tales fines también establecimientos de rehabilitación especializados y pabellones psiquiátricos para deficientes mentales o drogadictos.

Respecto de estos últimos casos (porque los menores según se analizó reciben un tratamiento propio para su edad y condiciones de salud mental), la ley le otorgó al Gobierno Nacional un término no mayor de cinco años a partir de su vigencia (19 de agosto de 1993) para incorporar al "Sistema Nacional de Salud" el tratamiento siquiátrico de los inimputables  adultos y ordenó para tal efecto al Gobierno Nacional "construír las instalaciones y proveer los medios humanos y materiales necesarios para su correcto funcionamiento".

La misma  norma dispuso además que durante el plazo concedido deben desaparecer los anexos o pabellones siquiátricos  de las cárceles cuyas funciones se irán trasladando al Sistema Nacional de Salud y con igual sentido autorizó al Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario -INPEC- para organizar una dependencia especializada que administre los establecimientos de rehabilitación y pabellones siquiátricos y para contratar con entes especializados del Sistema Nacional de Salud el tratamiento de los inimputables.

Antecedentes del Sistema Nacional de Salud.

Fué creado por el decreto extraordinario 2470 de 1968 como el conjunto de organismos con finalidad específica de procurar la salud de la comunidad con una organización básica, formada por tres niveles funcionales:

-Nivel nacional, constituido por el Ministerio de Salud y sus organismos adscritos y vinculados.

-Nivel seccional, conformado por Servicios Seccionales de salud de los departamentos.

-Nivel local, hacen parte los hospitales, centros y puestos de salud y demás instituciones que realizan los programas de salud pública.

La ley 9ª de 1973 y el decreto legislativo 056 de 1975 reorganizaron el Sistema Nacional de Salud, el cual se definió como,

"El conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tengan como finalidad específica  procurar la salud de la comunidad, en los aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación".

Dentro de la organización del sistema se asignó al Ministerio de Salud la dirección a nivel nacional; a los Servicios Seccionales de Salud la dirección del sistema también al mismo nivel; y como dependencias técnicas del Ministerio de Salud a las unidades ejecutoras de programas de salud, como nivel local del sistema; estas entidades se pueden agrupar por regiones.

La ley 10 de 1990 inició el Proceso de descentralización y nuevamente reorganizó el Sistema Nacional de Salud y asignó la administración de los servicios a los departamentos y municipios. Se definió, así:

"Se entiende que el sistema de salud comprende  los procesos de fomento, prevención, tratamiento y rehabilitación; que en él intervienen diversos factores, tales como los de orden biológico, ambiental, de comportamiento y de atención, propiamente dicha, y que de él forman parte, tanto el conjunto de entidades públicas y privadas del sector salud, como también en lo pertinente, las entidades de otros factores de riesgos para la salud".

El sector salud según el artículo 20 del anterior Sistema de Salud estaba integrado por:

1.El subsector oficial, al cual pertenecen todas las entidades públicas que dirija o preste servicios de salud, especialmente:

a.Las entidades descentralizadas, directas, indirectas del orden nacional.

b. Las entidades descentralizadas, directas, indirectas del orden departamental, municipal, distrital o metropolitano, o las asociaciones de los municipios.

C. Las entidades o instituciones públicas de seguridad social, en lo pertinente a la prestación de servicios de salud, sin modificación alguna de su actual régimen de descripción.

. . .

2.El subsector privado, conformado por todas las entidades o personas privadas que prestan el servicio de salud y,. . ."

Lo anterior  demuestra cómo el Sistema Nacional de Salud preveía la integración de la salud pública y la privada.

Distribución de competencias y recursos.

En primer término la ley 60 de 1993 establece los porcentajes del situado fiscal y de los ingresos corrientes de la Nación que los municipios y los departamentos deben destinar a la prestación de servicios de salud y educación, les asigna funciones y actividades que antes tenían carácter nacional y pasan a ser del orden territorial.

La ley 60 de 1993 otorgó a los municipios competencia para realizar acciones de fomento en la salud, prevención de la enfermedad, financiación en la prestación de servicios para tratamientos de rehabilitación, tanto de los servicios en el primer nivel  de atención como los de segundo y tercer nivel con cargo a los recursos del situado fiscal; les atribuyó además la responsabilidad de realizar la construcción, ampliación, remodelación, dotación y mantenimiento de las instituciones a cargo del municipio; las inversiones en dotación básica, la construcción y mantenimiento integral de los centros de bienestar para ancianos.

Los departamentos también tienen responsabilidad para administrar los recursos  cedidos por la Nación en concurrencia con las competencias de los municipios.

La ley 60/93 señaló el proceso para que los departamentos y municipios asumieran la responsabilidad en la prestación de los servicios de salud con cargo a las transferencias de la Nación y a sus propios recursos  y en consecuencia el sistema fue descentralizado, siendo de cargo de la Nación las políticas generales, el control y la vigilancia en el cumplimiento de la función y el suministro de los recursos necesarios para su cumplimiento.

Vigencia del Sistema Nacional de Salud.

La ley 100 de 1993 creó el Sistema General de Seguridad Social Integral en Salud con el cual regula el servicio público esencial y se determinan las condiciones de acceso de la población a los servicios en todos los niveles de atención; comprende a las entidades y organizaciones de salud: públicas y privadas. Además establece las normas y procedimientos con efectos en materias relacionadas con la salud, los riesgos profesionales y las prestaciones económicas incluidas las jubilaciones.

El sistema al que se refiere la ley en general es el "Sistema de Seguridad Social Integral" que comprende tanto al Sistema General de Pensiones (art. 10), que no es objeto de esta consulta, como al Sistema General de Seguridad Social en Salud al que si se refiere (art. 152 y ss.).

Previamente a la vigencia de la ley 100/93, en cumplimiento del mandato constitucional (arts. 356 y 357) se expidió la ley 60 de 1993, la cual se ocupó de la distribución de las competencias entre las entidades territoriales y la Nación particularmente en el área de la salud (y también de la educación). Las dos disposiciones absorbieron el anterior Sistema Nacional de Salud reorganizado según la ley 10 de 1990, con lo cual quedaron asignadas y distribuidas  las actuaciones y competencias en  materia de salud para ser cumplidas en los tres niveles con un régimen previsto básicamente en las leyes 60 y 100 de 1993 pero con subsistencia parcial de otras disposiciones como la ley 10 de 1990 que dio soporte al anterior sistema de salud y de cuyas normas algunas son actualmente aplicables, como la que dejó vigente la clasificación de los niveles en salud.

En síntesis, en materia de distribución de funciones y cumplimiento de actividades para la prestación de servicios de salud, la propia ley 100 en su artículo 152, mantiene las disposiciones de las leyes 10/90  y 60 de 1993; de manera que la configuración del sistema de seguridad social actual conserva la distribución de competencias y la previsión de recursos establecidos en ellas.

La ley 100 de 1993, en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución prevé la participación de entidades públicas y privadas de diferente naturaleza, como las Empresas Promotoras de Salud EPS y las Instituciones Prestadoras de Salud IPS, cuya organización y funcionamiento ha sido definido por la propia ley y sus reglamentaciones (art. 154).

El país se encuentra en proceso de adaptación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y simultáneamente de descentralización para que la prestación de servicios esté fundamentalmente a cargo de los municipios y departamentos.

Tanto las leyes que crearon y organizaron el Sistema Nacional de Salud como la ley 100 que organiza  el sistema de seguridad social constituyen reconocimiento a la existencia de diferentes instituciones con distribución de responsabilidades a nivel nacional, departamental, distrital y municipal sin que el Sistema Nacional de Salud ni el actual Sistema General de Seguridad Social constituyan o hayan constituido personas jurídicas  diferentes de las propias instituciones y entidades que hacen parte de esos "Sistemas". No existe por tanto una entidad u organismo denominado o que represente al "Sistema", al cual pudiera asignarse responsabilidades específicas  como estar a cargo de determinadas enfermedades, las cuales en el pasado fueron propias de las  beneficencias; estas entidades públicas del orden departamental proveían fondos para los establecimientos como hospicios, ancianatos y leprocomios. Actualmente no esta asignado su cuidado a una institución determinada; además no se prevé hospitales y centros de salud para indigentes o enfermos especiales;  están  reemplazados o mejor incorporados  a los existentes en el Sistema.

Aplicación de la ley 65/93 bajo el régimen de la ley 100/93.

Se trata de analizar si se afectó el contenido de la disposición del artículo 24 de la ley 65 de 1993, por cuanto al establecerse el Sistema General de Seguridad Social y el objeto de este nuevo "Sistema", además de sustituir el previsto en la ley 10/90, en la medida en que está dirigido a prestar el servicio público esencial de salud y a establecer el régimen general de pensiones a la población del país mediante afiliación contributiva, también  incluyó la salud subsidiada o solidaria o sea la que en el pasado fué responsabilidad estatal para cubrir al resto de la población no aportante con parte de recursos de los mismos aportantes y el resto con fondos públicos.

No obstante, el nuevo estatuto de la ley 100 dejó vigente aquello que no fue previsto y reglado especialmente, por ello expresamente autorizó el cumplimiento de aspectos como los regulados en la ley 10/90.

De otro lado, la ley 100 tampoco hizo expresa referencia a que un sistema sustituiría al otro, es decir en ninguna parte de su texto puede encontrarse afirmación de esta naturaleza; pero si resulta evidente que hoy existe un sistema único de seguridad social en materia de salud y tal sistema comprende las responsabilidades antes exclusivas del sector oficial como es la salud de los indigentes y discapacitados y la atención de enfermedades como lepra, lesmoniasis, sarampión, tuberculosis y más recientemente el sida; también asume las actividades de prevención de enfermedades y vacunación. Estas actuaciones eminentemente estatales hoy hacen parte del Sistema General de Seguridad Social.

La ley 100/93 dispone:

"Art. 152. Objeto. La presente ley establece el Sistema general de Seguridad Social en salud, desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación.

Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.

Las competencias para la prestación pública de los servicios de salud y la organización de la atención en salud en los aspectos no cobijados en la presente ley se regirán por las disposiciones legales vigentes en la materia especialmente la ley 10ª de 1990 y la ley 60 de 1993. . ." (La Sala destaca con negrilla).

En consecuencia, puede concluirse que la ley 10 de 1990, no desapareció completamente (con excepción de los artículos 40, 44 a 47, 50 y 52, referentes a aspectos fiscales, tarifarios y disciplinarios los cuales fueron derogados expresamente), y con la vigencia de la ley 100/93 que reafirmó específicamente la aplicación de las disposiciones legales relacionadas con el sistema y los servicios de salud, y además con lo previsto en la ley 60/93,  debe concluirse que es el Gobierno Nacional con la coordinación del Ministerio de Salud a quien corresponde incorporar al nuevo sistema de seguridad social la atención de los inimputables; en efecto, con el concurso de las entidades territoriales el sistema asumirá las responsabilidades que la ley 65/93 precisa a cargo del sector salud, de acuerdo al siguiente texto:

"Art. 24.Establecimientos de rehabilitación y pabellones pquiátricos. . .

El Gobierno Nacional en el término no mayor de cinco años incorporará al Sistema Nacional de Salud, el tratamiento psiquiátrico de los inimputables , para lo cual este deberá construir las instalaciones y proveer los medios humanos y materiales necesarios para su correcto funcionamiento. Durante el mismo plazo desaparecerán los anexos o pabellones psiquiátricos  de los establecimientos carcelarios y su función será asumida por los establecimientos especializados del Sistema Nacional de Salud".

La disposición citada ordena la desaparición de los anexos o pabellones siquiátricos de los establecimientos  carcelarios y en su lugar transfiere la responsabilidad en el manejo y atención de los inimputables a cargo del Sistema Nacional de Salud, hoy Sistema General de Seguridad Social en Salud regulado por la ley 10/90 y las leyes 60 y 100 del 93.

Establecimientos especializados para la atención a los inimputables.

De acuerdo con lo expresado en el aparte inmediatamente anterior, en  concordancia con la ley 100 de 1993, artículo 152, corresponde  al Sistema General de Seguridad Social en Salud cumplir el objeto de regular este servicio público esencial a la población "en todos los niveles" para que reciba sus beneficios; a partir de este principio general y en concordancia con lo expuesto, el nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud, reemplazó el anterior Sistema Nacional de Salud.

La ley orgánica que rige al sistema general de salud no previó la atención de los inimputables; en este aspecto debe reiterarse que la ley 100 de 1993 dispone también a la aplicación de la ley 10 de 1990 (Sistema Nacional de Salud); sin embargo éste asunto por disposición del legislador (art. 24, ley 65/93) es propio del  Sistema General de Seguridad Social que tiene a su cargo cobertura de salud en Colombia, la cual cubre a todos sus habitantes y se ejecuta a través de los entes territoriales respectivos (ley 60/93, art. 5º, parág. 1º; art. 6º, inc. 7º; art. 9º, parág. 4º.1).

Con el propósito de que la cobertura en salud sea general y completa,  el parágrafo del artículo 5º de la ley 60 de 1993 dispuso que la Nación cediera a título gratuito a los departamentos, distritos y municipios los bienes de su propiedad que venían siendo dedicados a tales servicios, con lo cual confirma la voluntad del legislador de que la nueva organización asuma integralmente la atención de la salud en todos los aspectos estatal y privado de prevención y atención médica.

La concurrencia que hace la ley 100 de 1993 (art. 173) con las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993, constituye su estatuto legal en materia de salud; en estas tres leyes se observa que el Gobierno Nacional por conducto del Ministerio de Salud fija políticas, dicta disposiciones de carácter científico en salud, formula criterios  de evaluación, expide normas administrativas para entidades promotoras y prestadoras de servicios de salud y seccionales a nivel  de los departamentos, distritos y municipios y finalmente ejerce algunas funciones de supervisión, vigilancia y control (las demás corresponden a la Superintendencia de Salud).

El artículo 174 de la ley 100/93 ordena que el Sistema General de Seguridad Social en todos los niveles se integre en las entidades territoriales y con la Nación;  en armonía con estos señalamientos la ley 60 de 1993 advierte en el artículo 11 que los usuarios de los servicios de salud "son la población atendida cada año por las instituciones oficiales y privadas" entre los cuales se cuentan muy especialmente, según el artículo 21 siguiente ". . .las personas con deficiencias o alteraciones físicas y mentales" concepto genérico que cubre a todos los enfermos sin importar su estado, con expresa referencia a quienes sufren trastorno mental y requieren de tratamiento siquiátrico.

Lo expuesto ha de desarrollarse conforme a los términos del artículo 154 de la ley 100 de 1993, el cual dispone la oportuna intervención del Estado que debe lograr con su acción entre otras cuestiones, la "recuperación de la salud a los habitantes del país" mediante la reglamentación necesaria.

Existen otras disposiciones en la ley 60/93 dirigidas a puntualizar la complementaridad en los servicios de salud, la participación de los municipios en el situado fiscal para prestación al nivel local, la dotación, construcción, ampliación y remodelación y el mantenimiento de instalaciones para el servicio de salud (art. 2º); la dirección del Sistema Seccional de Salud que implica el tratamiento y atención de salud a la comunidad directamente o mediante contratos con las entidades públicas, comunitarias o privadas; la asunción de los servicios de salud por el municipio; la promoción de este tipo de entidades (art. 4º); la cesión gratuita de la Nación a los departamentos, distritos y municipios  de la propiedad de bienes muebles e inmuebles destinados a los servicios que asuman las entidades territoriales; la transferencia de bienes como el Instituto Mental de Antioquia (art. 9º, parágrafo 4.1.); las transferencias de infraestructura, instalaciones, equipos y cesión de su personal (art. 13.c.); creación de unidades hospitalarias y de prestación de servicios, a cargo de departamentos y distritos (art. 14.5.b); cesión por los departamentos de recursos del situado fiscal a los municipios en los eventos de descentralización de funciones en materia de salud y para la creación de unidades hospitalarias.

La conclusión es que el Sistema General de Seguridad Social en Salud vigente absorbió  todos y a cada uno de los aspectos de salud de los colombianos; sin embargo, como la ley 65/93 es posterior a la ley 10/90 y a la 60/93 y de otro lado, en la ley 100/93 no se advierte expresamente sobre la atención a los inimputables, con la interpretación sistemática de las disposiciones vigentes aplicables corresponde advertir por parte de la Sala que estas personas se encuentran en el tránsito entre la orden del legislador de desaparecer los pabellones siquiátricos a cargo del sistema carcelario y la obligación por parte del sector salud de asumir en establecimientos especializados la atención de los inimputables, a fin de someterlos  bajo su cuidado y con  suministro de tratamiento médico especializado.

Más aún, en el interregno el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario -INPEC- debe organizar una dependencia especializada para la administración y control de los establecimientos de rehabilitación y pabellones siquiátricos y agrega el legislador,

". . .podrá contratar con entes especializados del Sistema Nacional de Salud (hoy Sistema General de Seguridad Social en Salud) el tratamiento de los inimputables" (art. 24, último inciso, ley 65/93).

En síntesis, la ley 100 de 1993 no derogó las funciones especiales asignadas por la ley 65 de 1993 al Sistema Nacional de Salud, hoy Sistema General de Seguridad Social en Salud en vista de que expresamente el artículo 152  del estatuto dejó a salvo los aspectos que no se hubieren considerado en su texto los cuales dispuso en forma expresa, continúan a cargo del sector salud una vez reemplazada su organización por el actual Sistema.

La Sala concluye que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, específicamente la Nación tiene la responsabilidad de proveer, con el concurso de las entidades territoriales, las instalaciones, los medios humanos y el suministro de materiales para la atención y tratamiento de los inimputables.

También estima la Sala que la armónica colaboración de las distintas dependencias del Estado evidencian que no sólo durante la transición sino con carácter permanente, debe existir el concurso especializado entre el sector de la salud (a través del Ministerio correspondiente) que conoce el manejo de los enfermos y tiene la coordinación del Sistema general de Seguridad Social a cuyo cargo están incluídos los enfermos mentales y la institución carcelaria -INPEC- la cual cuenta con capacidad para garantizar la seguridad y vigilancia de los internos en sitios cerrados, a fin de adelantar acciones conjuntas particularmente en materia de seguridad y concretamente en los procesos que tienen lugar entre la privación de la libertad de las personas y la declaración por autoridad competente sobre su inimputibilidad.

La Sala responde.

1.El artículo 24 de la ley 65 de 1993 contiene mandato al Gobierno Nacional para que a partir de la vigencia de la ley y en un término no mayor a cinco años incorpore al Sistema General de Seguridad Social en  Salud (antes Sistema Nacional de Salud), el tratamiento siquiátrico de los inimputables para lo cual deberá construir las instalaciones y proveer los medios humanos y materiales necesarios.

El alcance de esta disposición debe cumplirse de acuerdo con la ley 100 de 1993, según el siguiente texto del artículo 152:

"Las competencias para la prestación pública de los servicios de salud y la organización de la atención en salud en los aspectos no cobijados en la presente ley se regirán por las disposiciones legales vigentes en la materia especialmente la ley 10ª de 1990 y la ley 60 de 1993. . ."

De otro lado, mientras se produce la incorporación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el manejo de los inimputables (a medida que vayan desapareciendo los anexos o pabellones siquiátricos  de las cárceles), es obligación del INPEC quien asume los costos y organiza esta actividad. La ley autoriza para contratar con entidades especializadas del Sistema General de Seguridad Social en Salud el tratamiento de los inimputables, con cargo a su presupuesto.

2.La ley 100 de 1993 en su artículo 289 derogó especialmente algunas disposiciones entre las cuales no hizo mención alguna a las previstas en la ley 65 de 1993.

Tampoco se produjo la derogatoria tácita de la ley 65/93 en el artículo 24; su cumplimiento tiene lugar por medio del Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo con lo previsto en el artículo 152 de la ley 100/93 citado en la respuesta anterior.

3.El Sistema Nacional de Salud fué reemplazado por el Sistema General de Seguridad Social en Salud. En consecuencia,  las funciones y actividades se cumplen conforme a las determinaciones del Gobierno Nacional y el Ministerio de Salud en los tres niveles nacional, departamental y municipal, según las distribuciones geográficas, en forma directa por entidades estatales o  mediante convenios o contratos que se celebren con entidades públicas y privadas.

4.Las funciones competencia del Sistema Nacional de Salud,  fueron asumidas por el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud. No está prevista la existencia de una entidad específica a cargo de estas actividades; es responsabilidad del conjunto de entidades públicas y privadas las cuales están regidas por normas y procedimientos bajo la dirección y orientación del Gobierno Nacional con la coordinación del Ministerio de Salud.

5.Hasta el 18 de agosto de 1998 los costos para el sostenimiento, alimentación y tratamiento siquiátrico de los inimputables adultos están a cargo del INPEC.

  A partir del 19 de agosto de 1998 el Gobierno Nacional deberá incorporar bajo responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud lo relacionado con los inimputables adultos, incluidos su reclusión, el sostenimiento, alimentación y tratamiento siquiátrico.

  Como consecuencia, el Sistema integrado por los distintos departamentos, distritos y municipios  asumen su cumplimiento con aplicación de lo dispuesto en materia de organismos de administración y financiación a que se refiere el artículo 155.2. de la ley 100 de 1993; además también está regulada la función conforme  al artículo 174, así:

". . .

De conformidad con las disposiciones legales vigentes, y en especial la ley 10 de 1990 y la ley 60 de 1993, corresponde a los departamentos, distritos y municipios, funciones de dirección y organización de los servicios de salud para garantizar la salud pública y la oferta de servicios de salud por instituciones públicas por contratación de servicio o por el otorgamiento de subsidios a la demanda".

Transcríbase al señor Ministro de Justicia y del Derecho. Igualmente envíese copia a la Secretaría Jurídica de la Presidencia de la República.

CESAR HOYOS SALAZAR                JAVIER HENAO HIDRON

Presidente de la Sala

LUIS CAMILO OSORIO ISAZA         AUGUSTO TREJOS JARAMILLO

 

ELIZABETH CASTRO REYES

Secretaria de la Sala