SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Planes / PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS - Definición / PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO PPOS-S - Definición / CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD CNSSS - Competencia para definir medicamento en el POS / MEDICAMENTO DEL POS - Acuerdos 83 de 1997 y 228 de 2002
A través del Decreto 806 de 1998 se reglamentó la Ley 100 de 1993 en cuanto a la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional. De acuerdo con el artículo 3º de este Decreto, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud como servicio público esencial existen únicamente los siguientes planes de beneficios: 1) Plan de Atención Básica en Salud, PAB; 2) Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS; 3) Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS; 4) Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos, y 5) Atención integral de urgencias. Por su parte, en el artículo 7º ibídem, se define el Plan Obligatorio de Salud – POS como el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así mismo, a términos del artículo 13 ibídem, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, PPOS-S., es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen Subsidiado; su contenido igualmente será definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En ejercicio de la atribución conferida por el numeral 5º del artículo 172 de la Ley 100 de 1993 al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) de “definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud” este órgano expidió el Acuerdo núm. 083 de 1997, por medio del cual se adoptó el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual fue actualizado posteriormente a través del Acuerdo núm. 228 de 2002 “Por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones”.
MEDICAMENTO DEL POS - La no inclusión no vulnera derechos colectivos / PRINCIPIO DE EFICIENCIA - Aplicación en Sistema de Seguridad Social en Salud Integral / PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD E INTEGRALIDAD - Sistema de Seguridad Social / MANUAL DE MEDICAMENTOS - Recobro al Fosyga / FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA - Cubre costos de medicamentos no incluidos en el POS
En el caso específico de los medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, el artículo 8º del Acuerdo No. 083 de 1997 del CNSSS, por medio del cual se adoptó el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dispone lo siguiente:“Para garantizar el derecho a la vida y a la salud de las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en el Manual de que trata el presente acuerdo. “Si el precio máximo al público de estos medicamentos no incluidos en el Manual, teniendo en cuenta el valor total del medicamento, es menor o igual al precio máximo al público de los medicamentos que reemplazan o su similar, serán suministrados con cargo a la EPS o ARS. Si el precio máximo excede o es superior, la diferencia será cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía.“(...)”. Mediante la Resolución núm. 2948 de 2003 (octubre 3) el Ministro de la Protección Social reglamentó el funcionamiento de los Comités Técnico-Científicos que en las distintas EPS deberán aprobar las solicitudes de suministro de medicamentos que no se encuentren incluidos en el POS, para que proceda solicitar su recobro al FOSYGA. En ese contexto, tal como lo ha precisado la Sal, con fundamento en la normativa que estructura y fundamenta el Sistema de Seguridad Social en Salud es dable concluir que la sola circunstancia de que un medicamento no se encuentre incluido en el POS no constituye per se violación del derecho a la salubridad pública. En efecto, no incluir un medicamento dentro del POS no implica por sí mismo un acto violatorio o que pueda vulnerar el derecho colectivo invocado, ya que la seguridad social debe tener en cuenta que los recursos sean distribuidos en forma adecuada, oportuna y suficiente (principio de eficiencia); garantizando la protección a todas las personas, sin discriminación (principio de universalidad); cubriendo todas las contingencias que afecten la salud (principio de integralidad).
MEDICAMENTOS DEL POS - Factores para su inclusión por el CNSSS / SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Equilibrio financiero entre POS, UPC Y tarifas de EPS / EQUILIBRIO FINANCIERO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - POS, UPC y tarifas de EPS
En relación con los factores que se deben tener en cuenta para la inclusión de un medicamento esencial en el POS, la Sala señaló su criterio en los siguientes términos: “En punto al examen de la cuestión sub-examine, debe también tenerse en cuenta que por razón del categórico mandato del artículo 48 CP el Estado, con la participación de los particulares, está obligado a ampliar progresivamente la cobertura de la Seguridad Social. Ello significa que la afiliación de toda la población pobre del país a la Seguridad Social en salud y la nivelación entre los servicios ofrecidos por el POS de los regímenes subsidiado y contributivo de Seguridad Social en salud, de manera a que ambos incluyan la prestación de los mismos servicios son prioridades de rango constitucional. Síguese de ello que la inclusión de un medicamento esencial en el POS no puede hacerse con prescindencia del impacto económico que dicha decisión cause en el cumplimiento de obligaciones cuya satisfacción la Constitución Política considera prioritaria, máxime si se tiene en cuenta que el mandato de progresividad implica que no puede haber retrocesos en niveles de atención o cobertura, ni en el monto presupuestal de los recursos públicos destinados a los planes de atención básica y subsidiado.“De ahí que la inclusión de medicamentos esenciales en el POS, sin que medie un análisis financiero sobre su viabilidad, costo y repercusiones puede comprometer el equilibrio financiero del sistema de Seguridad Social en salud, dada la estrecha interrelación existente entre sus tres elementos: (1) el Plan Obligatorio de Salud -POS-; (2) la Unidad de Pago por Capitación -UPC-; y, (3) las tarifas cobradas por las empresas promotoras de salud –EPS que prestan el POS. Cualquier movimiento que se haga en uno de estos elementos, por estar interrelacionados, afecta a los demás y por lo tanto tiene implicaciones sobre el equilibrio financiero del sistema. “Dada la escasez de recursos, la decisión de incluir un medicamento en el POS que carece del adecuado soporte financiero, repercutiría en desmedro de los sectores más pobres de la población que tienen la expectativa de ser cubiertos por el régimen subsidiado y de que los servicios del POS subsidiado sean nivelados con los del contributivo, pues los recursos provenientes del situado fiscal y de la participación de los ingresos de la Nación alcanzarían para afiliar un menor porcentaje de población pobre. “En las circunstancias macroeconómicas actuales y dada la magnitud del déficit fiscal, una eventual ampliación de la cobertura del POS implicaría la urgente inyección de dineros del presupuesto nacional para sufragar los costos. “Ello explica que para la inclusión de un medicamento en el POS se exijan estudios de costo-efectividad y de cambios en la estructura demográfica de la población, sobre el perfil epidemiológico nacional, y sobre la tecnología apropiada disponible en el país, y, además, sobre las condiciones financieras del sistema”
MEDICAMENTOS DEL POS - La no inclusión de Acarbosa no vulnera derechos colectivos al no cumplir exigencias legales / MANUAL DE MEDICAMENTOS EN POS - Para incluirlos requieren estudios técnicos, científicos y financieros
Bajo tal perspectiva, descendiendo al caso concreto, encuentra la Sala que la solicitud de inclusión en el POS del medicamento materia de esta acción no satisface los requerimientos antes señalados, no existiendo por tanto amenaza o vulneración de los derechos e intereses colectivos invocados en la demanda. En efecto, obra en el expediente copia del Acta núm. 001 del 24 de agosto de 1999 del Comité Técnico Asesor de Medicamentos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, correspondiente a la sesión realizada en esa misma fecha, en la cual se recomendó no incluir el medicamento Acarbosa en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud; en dicha acta se lee lo siguiente: “1. Consideración de las solicitudes de inclusión: Acarbosa 50 y 100 mg, tableta: Antecedentes: En Acta 002 de 1998, el Comité Técnico de Medicamentos del Consejo Nacional de Seguridad en Salud, conceptuó que deberían presentar estudios de costo efectividad y los estudios enunciados en el numeral 13 de dicha solicitud. El interesado (Asociación Colombiana de Diabetes) hizo llegar los estudios. Concepto: No se recomienda la inclusión por cuanto: Los estudios relacionados con la disminución de peso corporal del paciente y el impacto frente a la enfermedad no son concluyentes. Los estudios en cuento a los efectos secundarios no son concluyentes. No presenta estudios comparativos con sulfonilureas, biguanidas y merformina. La inclusión de este medicamento en el listado aumentaría el valor de la UPC sin que represente balance beneficio – costo favorable. De lo anterior se desprende con claridad que ante el no cumplimiento de todas las exigencias legales, el CNSSS adoptó la decisión de no incluir el ACARBOSA en el Manual de Medicamentos del POS, por lo que no puede pretenderse a través de esta acción obviar el cumplimiento de los requisitos que la normativa exige para que las instancias competentes puedan considerar la solicitud de inclusión de un medicamento genérico en dicho Plan, ni reabrirse el debate en torno al sentido de la decisión adoptada cuando esta no favorece al actor, mientras no satisfaga a cabalidad los requisitos exigidos para examinar su viabilidad terapéutica y financiera. Ahora bien, a ello se agrega que en esta instancia tampoco se allegaron los análisis técnico-científicos, ni los estudios financieros que demuestran la viabilidad económica de incluir el ACARBOSA en el POS, que constituyen presupuesto sine qua non para la prosperidad de la demanda.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION PRIMERA
Consejero ponente: RAFAEL E. OSTAU DE LAFONT PIANETA
Bogotá, D. C., ocho (8) de junio de dos mil seis (2006)
Radicación número: 25000-23-25-000-2003-02406-01(AP)
Actor: DIOGENES MORA CARREÑO
Demandado: CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Referencia: APELACION SENTENCIA
Se decide el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida el 30 de septiembre de 2004 por la Sección Segunda Subsección D del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, en cuanto denegó las pretensiones de la demanda.
I.- LA DEMANDA
1. Las pretensiones
El 3 de diciembre de 2003, el ciudadano Diógenes Mora Carreño promovió demanda en ejercicio de la acción popular contra el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en defensa de los derechos e intereses colectivos relacionados con el goce de un ambiente sano, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice las salubridad pública, y los derechos de los consumidores y usuarios, lo mismo que para obtener el amparo de los derechos a la vida y la dignidad humana, a la seguridad social integral, y a la promoción, protección y recuperación de la salud en igualdad de condiciones, y con el fin de que el Tribunal Administrativo de Cundinamarca adopte las siguientes disposiciones:
“PRIMERA: Que se amparen los derechos colectivos y fundamentales a la vida y a la salud amenazados por requerirse el medicamento denominado ACARBOSA como medicamento indispensable para el control adecuado de la diabetes Mellitus Tipo 2, en algunos pacientes que sufren la diabetes Mellitus (DM) Tipo 2 y tiene sobrepeso agregado no controlado con las medidas iniciales y que tienen una glicemia inferior a 270 mg/dL.
“SEGUNDA, Que como consecuencia de la anterior pretensión, se ordene al CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (CNSSS), representado por el doctor DIEGO PALACIO BETANCOURT, o a quien haga sus veces al momento de la notificación, MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL – como su presidente, para que en un término perentorio:
“ - Incluya en el listado actualizado, según Acuerdo 228 del año 2002, de medicamentos uso oral del POS el medicamento cuyo principio activo es la ACARBOSA, (de 50 y 100 mgr), y que es un inhibidor de alfa-glucosidasa, que retrasa la degradación de los carbohidratos y así la liberación de los monosicáridos se hace más lenta, en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2). Teniéndose a la mano todas las pruebas que respaldan dicha pretensión legal.
“TERCERA. Se adopten las medidas necesaria (sic) para que no se vuelvan a presentar acciones y omisiones que dan lugar a la presente acción y perjudican o lesionan pacientes al violar su derecho fundamental a la salud y acceso a medicamentos esenciales.
“CUARTA: que se condene a los demandados a recompensar al actor de conformidad con el artículo 39 de la Ley 472 de 1998.
“QUINTA: Se condene en costas a la parte demandada.” (fls. 15 y 16 cdno. núm. 1 – mayúsculas sostenidas y negrillas del texto original).
2. Los hechos:
Como sustento fáctico de la acción se exponen, en síntesis, los siguientes:
1.- La diabetes es una enfermedad metabólica que afecta los niveles de azúcar en la sangre, caracterizándose por la dificultad del organismo en el manejo y control de los niveles altos de azúcar en la sangre; en la etiología de la diabetes tipo 2 juegan papel importante dos defectos: la resistencia a la insulina y el déficit en su secreción, los cuales pueden llevar al desarrollo de la enfermedad, la que puede ser tratada con excelentes resultados, según criterio médico, con el medicamento ACARBOSA solo (monoterapia) o en combinación con otros antidiabéticos orales ya incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
2.- En Colombia en el año 1994 se tenían datos estimativos de 560.000 diabéticos y se prevé que para el año 2010 esa cifra ascenderá a 1.200.000 pacientes, considerándose por parte de la Asociación Colombiana de Diabetes que el 7% de la población colombiana mayor de treinta años tiene diabetes tipo 2, por lo que resulta necesario que se incluya en el POS el medicamento ACARBOSA con el fin de ampliar los instrumentos terapéuticos y solucionar de mejor manera el problema que padece este sector de la población de pacientes diabéticos; lo anterior es además importante, si se tiene en cuenta que la décima causa de muerte en Colombia es la diabetes, mortalidad alta que se deriva de las complicaciones cardiacas y de la incidencia de complicaciones crónicas.
3.- En diferentes publicaciones de revistas especializadas se da cuenta de la mejoría en el estado de salud de los pacientes que sufren de diabetes Tipo 2 y que son tratados con el medicamento ACARBOSA, el cual es un inhibidor de alfa glucosidasas, lo cual demuestra la validez de la solicitud de la Sociedad Colombiana de Diabetes para que ese medicamento sea incluido en el POS.
4.- En junio de 1998 la Asociación Colombiana de Diabetes solicitó ante el Ministerio de Salud – Comité Técnico de medicamentes la inclusión del medicamento ACARBOSA dentro del POS, para lo cual diligenció el formulario respectivo, sin que hasta la fecha haya obtenido respuesta alguna sobre el particular; en el mismo sentido médicos del Instituto de Seguros Sociales elevaron solicitudes ante dicha entidad.
5.- La ACARBOSA de 50 y 100 mg. es un medicamento que se encuentra disponible en Colombia desde el año 1990, cuenta con el registro del INVIMA, y es un producto que ha demostrado su utilidad a nivel terapéutico en pacientes diabéticos tipo 2 cuando su condición clínica así lo amerita, pese a lo cual no fue incluido en la actualización del POS contenida en el Acuerdo 222 de 2002 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo facultado legalmente para tal efecto.
6.- En la revisión hecha en 1999 a las Guías ALAD-2000 de la asociación Latinoamericana de Diabetes, se recomienda el uso del inhibidor de alfa-glucosidasas - ACARBOSA en el manejo de pacientes controlados pero con sobrepeso.
7.- El medicamento para la diabetes tipo 2 cuyo principio activo es la ACARBOSA es necesario para el tratamiento de la diabetes Mellitus (DM) Tipo 2 que afecta un importante número de personas que padecen la enfermedad, siendo necesario que el mismo complemente o coadyuve los demás medicamentos que sí están incluidos en el POS; además, a pesar de no figurar en el POS se ha venido prescribiendo a los pacientes que lo requieren, con excelentes resultados.
8.- La diabetes es una enfermedad de alto impacto en la salud pública de Colombia, por lo que no puede escatimarse o ahorrar ningún esfuerzo en los medicamentos necesarios para controlar adecuadamente dicha enfermedad.
9.- Con los dos medicamentos incluidos en el POS no se controlan todos los pacientes que sufren esa enfermedad, pues algunos no toleran esos fármacos o necesitan el complemente de un inhibidor de las alfa-glucosidasas.
II.- LA COADYUVANCIA DE LA ACCIÓN
Los ciudadanos Oscar Manual Alba Mendoza y Pablo Aschner Montoya, en su calidad de médicos con especialización en endocrinología, el segundo de ellos como Subdirector Científico de la Asociación Colombiana de Diabetes, manifiestan que coadyuvan la acción en razón al beneficio que reporta para las personas con diabetes mellitus tipo 2 el medicamento ACARBOSA, el cual debe incluirse por lo tanto en el POS.
III.- LA CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud contestó en tiempo la demanda, con el fin de solicitar que sean desestimadas sus pretensiones, con fundamento en las siguientes razones:
1.- Señaló que el Plan Obligatorio de Salud tiene su origen en el artículo 48 de la Constitución Política, y está conformado por el conjunto de servicios de atención en salud que garantizan la protección de las personas y las familias de la enfermedad en general (incluidas las enfermedades catastróficas), así como la atención integral de la maternidad, con acciones de promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
2.- Precisó que cuando un procedimiento no se encuentre incluido en el POS, debe darse aplicación a lo dispuesto en el parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998, según el cual “Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente” y que “cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de esos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y a aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes.”
Por su parte, en el artículo 4º del Acuerdo 72 del 29 de agosto de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS, que define el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, señala los procedimientos que deben considerarse como complementación de los servicios del Plan Obligatorio, los cuales son con cargo a los recursos del subsidio a la oferta.
3.- Anotó que en el artículo 8º del Acuerdo 83 expedido por el CNSSS, por el cual se adoptó el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se prevé que para garantizar el derecho a la vida y a la salud de las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en dicho Manual, previa aprobación del Comité Técnico Científico; según dicha norma “si el precio de compra de estos medicamentos no incluidos en el manual, teniendo en cuenta el valor total del tratamiento, es menor o igual al precio de compra de los medicamentos que lo reemplazan o su similar, serán suministrados con cargo a las entidades obligadas a compensar o A.R.S.; si el precio de compra excede o es superior, la diferencia será cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía”.
4.- Indicó, así mismo, que el referido Acuerdo fue reglamentado mediante la Resolución núm. 05061 del 23 de diciembre de 1997, y que el procedimiento para el recobro de los medicamentos que están por fuera del POS y que son suministrados a través de la E.P.S. a la que esté afiliado el paciente está regulado en la Resolución núm. 02948 de 2003.
5.- Destacó que el CNSSS aprobó el Acuerdo núm. 228 de 2002, por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones, acto éste que es el resultado de un proceso de selección enmarcado dentro del perfil epidemiológico de la población colombiana, que se ha desarrollado teniendo en cuenta los criterios de eficiencia, seguridad, calidad y costo-efectividad, en función de las necesidades y circunstancias del país.
6.- En ese orden, estimó que la inclusión de medicamentos dentro del Plan Obligatorio de Salud como el denominado ACARBOSA no es un aspecto que comprometa derechos colectivos y por ende no debe ser definido a través de la acción popular; además, mediante la presente acción se pretende atacar unos actos administrativos que regulan el tema de los medicamentos esenciales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales se presumen legales mientras no exista una decisión judicial que los suspendan o anulen.
7.- Señaló que no puede aceptarse que se amplíe el POS con otros medicamentos, más aun si se tiene en cuenta que dentro del mismo ya existen los medicamentos Metformiana y Tolbutamida.
8.- Finalmente, precisó que el medicamento ACARBOSA ya había sido sometido a consideración del Comité Asesor de medicamentos para ser incluido en el POS, decidiéndose en la sesión celebrada el 24 de agosto de 1998, según consta en acta núm. 001 de 1999, “no recomendar su inclusión en el listado de medicamentos esenciales”, por cuanto que: “a) los estudios relacionados con la disminución de peso corporal del paciente y el impacto frente a la enfermedad no son concluyentes; b) los estudios en cuanto a los efectos secundarios no son concluyentes; c) ni presenta estudios comparativos con sulfonillueras, biguanidas y metformina, y d) la inclusión de este medicamento en el listado aumentaría el valor de la UPC sin que represente balance beneficio-costo favorable”.
IV.- LA AUDIENCIA DE PACTO DE CUMPLIMIENTO
Atendiendo a lo establecido en el artículo 27 de la Ley 472 de 1998, el Despacho sustanciador convocó a las partes a audiencia de pacto de cumplimiento para el 23 de marzo de 2004, la cual se declaró fallida debido a que no se llegó a ningún acuerdo entre las partes.
V.- LOS ALEGATOS DE CONCLUSIÓN
1. Las partes demandante y demandada
En síntesis, reiteraron los argumentos expuestos en la demanda como en la contestación a ésta, respectivamente.
2. El Ministerio Público
El Procurador Primero Judicial Administrativo Delegado ante el Tribunal considera que no deben prosperar las pretensiones de la demanda, toda vez que la discusión sobre la inclusión o no de manera permanente del medicamento ACARBOSA en el Plan Obligatorio de Salud debe ser objeto de un estudio y una evaluación técnica y científica, la cual escapa al alcance de la acción popular, por lo que no puede rebatirse en esta sede la decisión contenida en el acta 001 de 24 de diciembre de 1999, mediante la cual se rechazó, por los argumentos médico-científicos allí señalados, la solicitud de inclusión de ese medicamento en el POS.
Anotó que, en todo caso, si bien es necesario acudir al procedimiento administrativo especial establecido en las Resoluciones núms. 5061 de 1997 y 2312 de 1998 para acceder al medicamento de que trata esta demanda, es lo cierto que los usuarios del sistema de seguridad social en salud pueden obtener ese beneficio.
Por lo anterior, recomendó al actor insistir ante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para que incluya en el POS el medicamento ACARBOSA, siguiendo para ello el trámite administrativo pertinente, y si ello no es posible, solicita que se haga una exhortación para que el procedimiento señalado en las resoluciones antes citadas se realice con la mayor celeridad, eficiencia y eficacia, que imponen los derechos constitucionales fundamentales y la dignidad humana.
VI.- LA PROVIDENCIA APELADA
Surtido el trámite de rigor se profirió la sentencia apelada en la cual el a quo, luego de reseñar la actuación procesal adelantada así como de referirse a las pruebas obrantes en el expediente, denegó las súplicas de la demanda, pero exhortó al Presidente y los demás miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para que, en el ámbito de sus competencias, adelanten el estudio de viabilidad de la inclusión de medicamentos para patologías que hasta la fecha son incurables, con la celeridad, la eficacia y la eficiencia que impone el desarrollo de la ciencia y la dignidad del ser humano.
Para adoptar tales decisiones tuvo en cuenta las siguientes razones:
Precisó, en primer lugar, que los derechos indicados por el actor referidos “a la igualdad”, “a la dignidad humana” y “al mínimo vital”, no corresponden a garantías colectivas susceptibles de protección a través de la acción popular, sino que están previstos como derechos fundamentales cuya protección judicial debe ser deprecada mediante el trámite de la acción de tutela, en la medida en que no existan otros mecanismos que, analizados en el caso concreto, satisfagan su protección.
Indicó, en ese orden, que la única garantía citada en la demanda que puede tener el carácter de derecho colectivo y que puede resultar vulnerada con la omisión alegada por el actor -no inclusión de medicamento ACARBOSA en el POS-, es la referente al “acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública”, por lo que el examen de fondo se contrae al estudio sobre la amenaza o vulneración de ese derecho.
Señaló que al regular las acciones populares el legislador no pretendió desconocer las competencias de los demás órganos del Estado ni provocar una dualidad de procedimientos que congestionen y desgasten los despachos públicos, de tal suerte que cuando existan acciones o mecanismos distintos a la acción popular idóneos para proteger derechos públicos o de interés general debe recurrirse a ellos de preferencia, so pena de generar una congestión innecesaria y desgastar infundadamente la administración de justicia; por lo anterior, afirmó que es claro que el Manual de Tratamientos u Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud fue establecido a través del Acuerdo núm. 83 de 1997 emanada del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual constituye un verdadero acto administrativo, pasible de control de legalidad ante la jurisdicción contencioso administrativa, y que también puede ser sujeto de reforma a través de los mecanismos de participación establecidos en la Constitución y la ley, máxime si se tiene en cuenta que la conformación de ese órgano es mixta, según el artículo 171 de la Ley 100 de 1993.
Anotó que las pretensiones de la demanda desbordan el objeto de protección de las acciones populares, ya que al disponerse la inclusión del medicamento ACARBOSA en el POS se invadiría la órbita de competencia de la rama ejecutiva del poder público, a la que le corresponde realizar los estudios económicos, médicos y científicos para determinar qué medicinas incluye en los Manuales de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud.
Advirtió que pese a las anteriores consideraciones, y en aras de que prevalezca el derecho sustancial, al estudiarse el asunto se encuentran infundadas las observaciones del demandante.
Señaló, en efecto, que analizados los antecedentes y las pruebas que obran en el expediente, no se deduce la amenaza o vulneración del derecho colectivo invocado en la demanda, porque la autoridad cuestionada no ha hecho caso omiso a las necesidades de las personas que padecen la diabetes mellitus tipo 2, pues incluyó en el Plan Obligatorio de Salud otros medicamentos mediante los cuales se trata la enfermedad, y además adelantó los estudios que determinaron la improcedencia de la solicitud de inclusión del medicamento ACARBOSA en el POS; además, la decisión de incluir o no un medicamento en el citado Manual, per se, no implica la violación del derecho colectivo al acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, tal como lo ha reconocido el Consejo de Estado.
Precisó que si bien el Manual de medicamentos y Procedimientos del POS excluyó ciertos tratamientos y calificó algunas enfermedades como ruinosas, fijando unos mínimos de cotización y unas cuotas moderadoras para mantener el equilibrio económico, cuando el afiliado requiera un tratamiento o una droga excluida, si confluyen ciertas características en el paciente, referidas a su condición económica, y a la viabilidad y urgencia del procedimiento, puede trasladarse el costo del mismo al Fondo de Solidaridad Social, conforme a los principios de universalidad y solidaridad propios del Sistema Integral de Seguridad Social.
Destacó que el organismo demandado ha adelantado las medidas que consideró necesarias para garantizar el acceso al sistema de salud de las personas que padecen patologías relacionadas con la diabetes, por lo que mientras la situación permanezca, se mantiene a salvo el derecho cuya protección se reclama en este asunto.
Finalmente, el a quo estimó pertinente exhortar al Presidente y los demás miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para que, en el ámbito de sus competencias, adelanten el estudio de viabilidad de la inclusión de medicamentos para patologías que hasta la fecha son incurables, con la celeridad, la eficacia y la eficiencia que impone el desarrollo de la ciencia y la dignidad del ser humano.
VII.- EL RECURSO
Inconforme con la anterior decisión el actor la apeló, con el fin de que sea revocada, argumentando en apoyo de esa petición lo siguiente:
Afirmó que el fallo de primera instancia no tuvo en cuenta los diferentes estudios, conceptos y documentos técnicos y científicos obrantes en el expediente, los cuales son demostrativos de la necesidad de incluir el medicamento ACARBOSA dentro del Plan Obligatorio de Salud, debido a sus beneficios en el tratamiento de la diabetes.
Señaló que la entidad demandada no ha realizado ningún estudio acerca de la inclusión o no de dicho medicamento en el POS, tal como se desprende del oficio núm. 084 de 4 de junio de 2004 del Secretario General del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
VIII.- CONSIDERACIONES
1.- El artículo 2º, inciso segundo, de la Ley 472 de 1998, en desarrollo del artículo 88 de la Constitución Política, dispone que las acciones populares se ejercen para evitar el daño contingente, hacer cesar el peligro, la amenaza, la vulneración o agravio sobre los derechos e intereses colectivos, o restituir las cosas a su estado anterior cuando fuere posible; y al tenor del artículo 9º ibídem, esas acciones proceden contra toda acción u omisión de las autoridades públicas o de los particulares, que hayan violado o amenacen violar los derechos e intereses colectivos.
De acuerdo con lo anterior, se tiene que los supuestos sustanciales para que proceda la acción popular son los siguientes, a saber: a) una acción u omisión de la parte demandada, b) un daño contingente, peligro, amenaza, vulneración o agravio de derechos o intereses colectivos, peligro o amenaza que no es en modo alguno el que proviene de todo riesgo normal de la actividad humana y, c) la relación de causalidad entre la acción u omisión y la señalada afectación de tales derechos e intereses; dichos supuestos deben ser demostrados de manera idónea en el proceso respectivo.
2.- Con el ejercicio de la presente acción se pretende la protección de los derechos e intereses colectivos relacionados con el goce de un ambiente sano, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice las salubridad pública, y los derechos de los consumidores y usuarios, lo mismo que de los derechos a la vida y la dignidad humana, a la seguridad social integral, y a la promoción, protección y recuperación de la salud en igualdad de condiciones, los cuales se estiman vulnerados por la no inclusión del medicamento denominado ACARBOSA en el Manual de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud - POS, medicamento requerido para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.
En ese contexto, solicita que se ordene al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que incluya dentro del listado de medicamentos de uso oral del POS el medicamento cuyo principio activo es la Acarbosa.
3.- El a quo en la sentencia impugnada denegó las súplicas de la demanda, por considerar que el juez de la acción popular no puede disponer acerca de la inclusión o no de un medicamento dentro del Plan Obligatorio de Salud, ya que al hacerlo invadiría la órbita de competencia de la rama ejecutiva del poder público, a quien le corresponde realizar los estudios económicos, médicos y científicos para definir esa situación, y porque esa petición ya fue analizada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, siendo desestimada por las razones expuestas en el Acta 001 de 1999; además, el Manual de Tratamientos y Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud fue adoptado a través de un acto administrativo -Acuerdo 73 de 1997- cuya legalidad solo puede ser censurada ante la jurisdicción contencioso administrativa.
4.- El examen de la Sala se contraerá a determinar la existencia de la amenaza o vulneración de los derechos e intereses colectivos antes referidos, como quiera que los demás derechos invocados, cuya naturaleza es constitucional fundamental, son susceptibles de protección a través de la acción de tutela; en efecto, si en un caso concreto y atendida la particular situación de salud y económica de una persona individualmente considerada la falta de suministro de un medicamento no incluido en el POS compromete su derecho a la salud en conexidad con la vida, la tutela será la acción procedente, siempre y cuando concurran los supuestos que la jurisprudencia constitucional exige para que proceda el ampar.
5.- En orden a resolver lo pertinente, es pertinente señalar que el artículo 48 de la Constitución Política define la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia; conforme a esta norma, la seguridad social es un derecho irrenunciable que se garantiza a todos los habitantes.
Por tal razón, el Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley.
Por su parte, el artículo 49 de la Constitución Política señala que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado, y que se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
6.- En desarrollo de los preceptos constitucionales antes citados, el legislador expidió la Ley 100 de 1993, cuyo objeto fue la creación del Sistema de Seguridad Social Integral con miras a “...garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten” y comprende “... las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro ...” (art. 1º ).
En el artículo 162 de esta ley se prevé que “El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.”
De acuerdo con el parágrafo 2º de esta disposición, los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema.
7.- A través del Decreto 806 de 1998 se reglamentó la Ley 100 de 1993 en cuanto a la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional.
De acuerdo con el artículo 3º de este Decreto, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud como servicio público esencial existen únicamente los siguientes planes de beneficios: 1) Plan de Atención Básica en Salud, PAB; 2) Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS; 3) Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS; 4) Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos, y 5) Atención integral de urgencias.
Por su parte, en el artículo 7º ibídem, se define el Plan Obligatorio de Salud – POS como el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Los contenidos del POS, según esta norma, son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud e incluye educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica; a través de este plan integral de servicios y con sujeción a lo establecido en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, se debe responder a todos los problemas de salud conforme al manual de intervenciones, actividades y procedimientos y el listado de medicamentos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Para la inclusión de actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos en el Plan Obligatorio de Salud, se debe tener en cuenta lo siguiente, de acuerdo con el artículo 9º del Decreto comentado:
- El conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos y guías de atención que se incluya deberá ser seleccionado con criterios de costo-efectividad, orientado a la solución de las enfermedades de acuerdo con el perfil de morbimortalidad y con las condiciones de tecnología existentes en el país.
- Las actividades, intervenciones, procedimientos médicos, medicamentos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos incluidos deberán estar aceptados por la ciencia médica en el ámbito de organizaciones tales como las sociedades científicas, colegios de médicos, Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud.
- Las actividades, intervenciones, medicamentos y procedimientos médicos incluidos deberán cumplir con los criterios de eficacia comprobada para resolver o mejorar las condiciones generadas por la enfermedad y de seguridad, para evitar o reducir el riesgo a los pacientes, a su familia, al personal de la salud y a la comunidad en general.
De acuerdo al parágrafo único de la disposición comentada, los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema.
Así mismo, a términos del artículo 13 ibídem, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, PPOS-S., es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen Subsidiado; su contenido igualmente será definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
8.- En ejercicio de la atribución conferida por el numeral 5º del artículo 172 de la Ley 100 de 1993 al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) de “definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud” este órgano expidió el Acuerdo núm. 083 de 1997, por medio del cual se adoptó el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual fue actualizado posteriormente a través del Acuerdo núm. 228 de 2002 “Por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones”.
En el caso específico de los medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, el artículo 8º del Acuerdo No. 083 de 1997 del CNSSS, por medio del cual se adoptó el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dispone lo siguiente:
“Para garantizar el derecho a la vida y a la salud de las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en el Manual de que trata el presente acuerdo.
“Si el precio máximo al público de estos medicamentos no incluidos en el Manual, teniendo en cuenta el valor total del medicamento, es menor o igual al precio máximo al público de los medicamentos que reemplazan o su similar, serán suministrados con cargo a la EPS o ARS. Si el precio máximo excede o es superior, la diferencia será cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía.
“(...)”.
Mediante la Resolución núm. 2948 de 2003 (octubre 3) el Ministro de la Protección Social reglamentó el funcionamiento de los Comités Técnico-Científicos que en las distintas EPS deberán aprobar las solicitudes de suministro de medicamentos que no se encuentren incluidos en el POS, para que proceda solicitar su recobro al FOSYGA.
9.- En ese contexto, tal como lo ha precisado la Sal, con fundamento en la normativa que estructura y fundamenta el Sistema de Seguridad Social en Salud es dable concluir que la sola circunstancia de que un medicamento no se encuentre incluido en el POS no constituye per se violación del derecho a la salubridad pública.
En efecto, no incluir un medicamento dentro del POS no implica por sí mismo un acto violatorio o que pueda vulnerar el derecho colectivo invocado, ya que la seguridad social debe tener en cuenta que los recursos sean distribuidos en forma adecuada, oportuna y suficiente (principio de eficiencia); garantizando la protección a todas las personas, sin discriminación (principio de universalidad); cubriendo todas las contingencias que afecten la salud (principio de integralidad).
En relación con los factores que se deben tener en cuenta para la inclusión de un medicamento esencial en el POS, la Sala señaló su criterio en los siguientes términos:
“En punto al examen de la cuestión sub-examine, debe también tenerse en cuenta que por razón del categórico mandato del artículo 48 CP el Estado, con la participación de los particulares, está obligado a ampliar progresivamente la cobertura de la Seguridad Social. Ello significa que la afiliación de toda la población pobre del país a la Seguridad Social en salud y la nivelación entre los servicios ofrecidos por el POS de los regímenes subsidiado y contributivo de Seguridad Social en salud, de manera a que ambos incluyan la prestación de los mismos servicios son prioridades de rango constitucional. Síguese de ello que la inclusión de un medicamento esencial en el POS no puede hacerse con prescindencia del impacto económico que dicha decisión cause en el cumplimiento de obligaciones cuya satisfacción la Constitución Política considera prioritaria, máxime si se tiene en cuenta que el mandato de progresividad implica que no puede haber retrocesos en niveles de atención o cobertura, ni en el monto presupuestal de los recursos públicos destinados a los planes de atención básica y subsidiado.
“De ahí que la inclusión de medicamentos esenciales en el POS, sin que medie un análisis financiero sobre su viabilidad, costo y repercusiones puede comprometer el equilibrio financiero del sistema de Seguridad Social en salud, dada la estrecha interrelación existente entre sus tres elementos: (1) el Plan Obligatorio de Salud -POS-; (2) la Unidad de Pago por Capitación -UPC-; y, (3) las tarifas cobradas por las empresas promotoras de salud –EPS que prestan el POS.
Cualquier movimiento que se haga en uno de estos elementos, por estar interrelacionados, afecta a los demás y por lo tanto tiene implicaciones sobre el equilibrio financiero del sistema.
“Dada la escasez de recursos, la decisión de incluir un medicamento en el POS que carece del adecuado soporte financiero, repercutiría en desmedro de los sectores más pobres de la población que tienen la expectativa de ser cubiertos por el régimen subsidiado y de que los servicios del POS subsidiado sean nivelados con los del contributivo, pues los recursos provenientes del situado fiscal y de la participación de los ingresos de la Nación alcanzarían para afiliar un menor porcentaje de población pobre.
“En las circunstancias macroeconómicas actuales y dada la magnitud del déficit fiscal, una eventual ampliación de la cobertura del POS implicaría la urgente inyección de dineros del presupuesto nacional para sufragar los costos.
“Ello explica que para la inclusión de un medicamento en el POS se exijan estudios de costo-efectividad y de cambios en la estructura demográfica de la población, sobre el perfil epidemiológico nacional, y sobre la tecnología apropiada disponible en el país, y, además, sobre las condiciones financieras del sistema” (negrillas no originales)..
10.- Bajo tal perspectiva, descendiendo al caso concreto, encuentra la Sala que la solicitud de inclusión en el POS del medicamento materia de esta acción no satisface los requerimientos antes señalados, no existiendo por tanto amenaza o vulneración de los derechos e intereses colectivos invocados en la demanda.
En efecto, obra en el expediente copia del Acta núm. 001 del 24 de agosto de 1999 del Comité Técnico Asesor de Medicamentos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, correspondiente a la sesión realizada en esa misma fecha, en la cual se recomendó no incluir el medicamento Acarbosa en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud; en dicha acta se lee lo siguiente:
“1. Consideración de las solicitudes de inclusión:
Acarbosa 50 y 100 mg, tableta:
Antecedentes: En Acta 002 de 1998, el Comité Técnico de Medicamentos del Consejo Nacional de Seguridad en Salud, conceptuó que deberían presentar estudios de costo efectividad y los estudios enunciados en el numeral 13 de dicha solicitud. El interesado (Asociación Colombiana de Diabetes) hizo llegar los estudios.
Concepto: No se recomienda la inclusión por cuanto:
- Los estudios relacionados con la disminución de peso corporal del paciente y el impacto frente a la enfermedad no son concluyentes.
- Los estudios en cuento a los efectos secundarios no son concluyentes.
- No presenta estudios comparativos con sulfonilureas, biguanidas y merformina.
- La inclusión de este medicamento en el listado aumentaría el valor de la UPC sin que represente balance beneficio – costo favorable.
“...” (fls. 223 y 224 cdno. núm. 1 – resalta la Sala)
De lo anterior se desprende con claridad que ante el no cumplimiento de todas las exigencias legales, el CNSSS adoptó la decisión de no incluir el ACARBOSA en el Manual de Medicamentos del POS, por lo que no puede pretenderse a través de esta acción obviar el cumplimiento de los requisitos que la normativa exige para que las instancias competentes puedan considerar la solicitud de inclusión de un medicamento genérico en dicho Plan, ni reabrirse el debate en torno al sentido de la decisión adoptada cuando esta no favorece al actor, mientras no satisfaga a cabalidad los requisitos exigidos para examinar su viabilidad terapéutica y financiera.
Ahora bien, a ello se agrega que en esta instancia tampoco se allegaron los análisis técnico-científicos, ni los estudios financieros que demuestran la viabilidad económica de incluir el ACARBOSA en el POS, que constituyen presupuesto sine qua non para la prosperidad de la demanda.
11.- Finalmente, si bien la Sala no desconoce la utilidad o la eficacia que pueda tener el medicamento que se solicita incluir para mejorar las condiciones de los paciente con diabetes mellitus tipo 2, tampoco puede negar que dentro del POS existen medicamentos para el tratamiento de esta enfermedad, como la Gilbenclamida, la Clorpropamida y la Metformina, que también pueden ser usados como monoterapia o combinados en el control de esa patología.
Además, como antes se dijo, si según el criterio del médico tratante se requiere del medicamento ACARBOSA, éste puede ser formulado y suministrado aunque no esté incluido en el Manual de Medicamentos, de conformidad con el artículo 8° del Acuerdo 83 de 1997 emanado del Consejo Nacional de Seguridad social en Salud, y conforme al procedimiento establecido para tal fin en la Resolución núm. 2948 de 2003.
12.- En estas condiciones, la Sala confirmará la sentencia apelada, pero por las razones expuestas en esta providencia.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Primera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
F A L L A
CONFÍRMASE la sentencia apelada.
Notifíquese y cúmplase
La anterior providencia fue discutida y aprobada por la Sala en reunión celebrada el 8 de junio de 2006.
GABRIEL E. MENDOZA MARTELO CAMILO ARCINIEGAS ANDRADE
Presidente
RAFAEL E. OSTAU DE LAFONT PIANETA MARTHA SOFÍA SANZ TOBÓN
